在ジャカルタ日本国総領事館御中
FAX : (021) 315-7156

年       月       日

1. 児童氏名：
   *（漢字にふりがなを付して記入）

2. 旅券番号：

3. 日本の学校の学年（平成    年    月    日現在）： 小学／中学    年生

4. 生年月日：西暦        年    月    日生

5. 保護者氏名：

6. 在留届出の有無：    提出済      未提出
   *（未提出に印をされた方は在留届もご提出下さい。）

7. 現住所：

8. 電話番号： （自宅）
                  （会社）
                  （携帯）

9. E-mail：

10. 現在通学中の学校名及び学年：

11. 通学中の学校の種類：      ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙ      現地の学校      自宅学習